6. MEDICINA E BEM ESTAR 15.5.13

ATAQUE CONJUNTO CONTRA O CNCER

Equipes integradas por especialistas de diversas reas e novas drogas que impedem o crescimento dos tumores elevam as chances de cura a um patamar indito. E isso s foi possvel quando se descobriu que a doena  muito mais complexa do que se sabia
Mnica Tarantino e Monique Oliveira 

Um dos mais formidveis progressos registrados pela medicina nos ltimos anos se deu no entendimento do que  o cncer, doena que acometer 27 milhes de pessoas no mundo na prxima dcada e cerca de 619 mil brasileiros em 2025, conforme estimativas do Instituto Nacional do Cncer (Inca). O conceito mais atual a seu respeito d conta de que ela  muito mais complexa do que se pensava e que no pode ser considerada uma s enfermidade. So vrias doenas que tm, em comum, o fato de serem um agrupamento de clulas similares com alteraes no seu cdigo gentico, explica o oncologista Paulo Hoff, diretor clnico do Instituto do Cncer de So Paulo (Icesp) e do Hospital Srio-Libans, ambos em So Paulo. Cada tumor  diferente do outro, enfatiza o mdico.

Essa constatao  uma das mais importantes na histria da luta da cincia contra a doena  est imprimindo uma revoluo na maneira de combat-la. Nos hospitais, por exemplo, as equipes responsveis pelo atendimento ao paciente esto abrindo espao para profissionais como bilogos moleculares, capacitados a identificar com mais preciso a natureza do tumor. Nos centros de pesquisa, integram os mesmos estudos patologistas e bioengenheiros, matemticos e geneticistas. Nos laboratrios das indstrias farmacuticas, a busca agora no  mais por um remdio nico que, com uma cartada s, ataque vrios tumores ao mesmo tempo. Procura-se hoje o contrrio: drogas com o poder de atingir substncias nicas, associadas a tumores especficos, e tambm medicaes para agir sobre engrenagens envolvidas na proliferao das clulas doentes, como seu metabolismo e os tecidos ao seu redor.  assim que est se criando a nova forma de curar o cncer.

O ponto de partida para as transformaes em andamento foi a descoberta do peso da gentica no surgimento e desenvolvimento da doena. Sabia-se que os genes tinham influncia, mas s depois da divulgao dos resultados do genoma humano, em 2003, ficou claro que eles so mais decisivos do que se supunha. Por vrios motivos. O primeiro: h uma quantidade impressionante de genes sendo associados a diferentes tumores. Essas informaes esto permitindo, por exemplo, o estabelecimento de programas de preveno mais focados e eficazes. No Brasil, h um timo exemplo disso. A oncogeneticista Maria Isabel Achatz, do Hospital A.C. Camargo, em So Paulo, monitora 102 pacientes portadores de uma mutao no gene TP53.  o maior grupo do mundo em acompanhamento em um nico centro mdico. A alterao deixa os indivduos mais predispostos a ter alguns tipos de tumores ao longo da vida. So pessoas que precisam de acompanhamento para que a doena seja detectada no incio, diz a especialista. Desse modo, podem ser tratadas de forma menos agressiva e com maiores chances de cura.

O maior conhecimento gentico est levando tambm  criao de exames reveladores. Na Alemanha, o teste BreastNextTM avalia 14 genes relacionados aos cnceres de mama e ovrio. Outros investigam uma gama maior de genes para tumor colorretal e h opes com o poder de ler em mdia 35 mil genes, indicando alteraes associadas  enfermidade e outras com interpretao ainda desconhecida para a medicina.

A deteco de indivduos com maior risco promove a disseminao do aconselhamento gentico. Nos principais centros de tratamento do mundo, j existem servios destinados a orientar pacientes sobre suas chances de realmente desenvolver a enfermidade por causa de genes mutados. Por aqui, h opes em universidades e hospitais de referncia. Para expandir esse alcance, oncogeneticistas criaram a Rede Nacional de Cncer Familial (hereditrio). A entidade est avaliando os custos da aplicao na rede pblica de testes genticos para rastrear a predisposio a 12 tipos. Queremos capacitar hospitais e servios para ter geneticistas que atendam pacientes com histria familiar de cncer, diz Marisa Breitenbach, coordenadora de pesquisa do Inca.

Decifrar qual gene est vinculado a que tumor tambm abriu a porta para que a cincia comeasse a identificar as consequncias dessas associaes. Que protenas so fabricadas  ou deixam de ser liberadas  por causa da influncia gentica? Cada resposta obtida torna mais fcil arquitetar remdios capazes de solucionar os problemas criados pelos genes. Um dos mais novos dessa categoria  o crizotinibe (Pfizer), indicado para combater um tipo raro de tumor de pulmo (no pequenas clulas  NSCLC) porque corrige um desequilbrio causado por alteraes provocadas pela mistura de genes batizada de EML4-ALK, associada ao tumor. O medicamento est em uso na Europa e nos Estados Unidos e no Brasil aguarda liberao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Na mesma linha h o pertuzumabe e o trastuzumabe-entansina (Roche), para tratar o cncer de mama metasttico em mulheres que apresentam mutao no gene HER2 (tambm esperam liberao pela Anvisa), e o olaparibe (AstraZeneca), em fase final de pesquisa contra o tumor de ovrio.

Outro resultado igualmente importante do aprofundamento das informaes sobre cncer e DNA  a constatao de que o perfil gentico do tumor  determinante para o tratamento. Hoje, to fundamental quanto saber o rgo atingido  conhecer as mutaes genticas s quais ele est vinculado. Alm disso, contam as caractersticas de DNA de cada paciente e como elas influenciam a resposta  terapia. Um remdio pode funcionar para um, e no para outro, mesmo que os dois apresentem tumores iguais. Quanto mais especfica a droga, mais especfico  o paciente que ir receb-la, diz Luiz Fernando Reis, diretor de pesquisa do Hospital Srio-Libans. Cientes do desafio, os pesquisadores investem no desenvolvimento de testes para distinguir quem realmente ir se beneficiar da droga em questo. Atualmente, h exames do gnero para medicaes contra tumor de mama, pulmo, melanoma, rins, colorretal e certos tumores do sistema nervoso central. Fora do Brasil h maior variedade relacionada a remdios ainda no aprovados aqui.

O enfrentamento mais abrangente do cncer foi fortalecido ainda aps a identificao de novos fatores relacionados ao crescimento das clulas doentes. O chamado microambiente tumoral  um deles. Trata-se da avaliao das caractersticas do tecido ao redor do tumor para saber em que medida ele estimula sua evoluo. A estratgia  modificar o contexto no qual as clulas tumorais esto inseridas, afirmou  ISTO Mina Bissell, chefe da diviso de cincia do Laboratrio Nacional Lawrence Berkeley, dos Estados Unidos, uma das mais renomadas pesquisadoras de cncer de mama do mundo. Um dos primeiros remdios a agir no microambiente tumoral foi o regorafenibe (Bayer). Nos EUA, foi autorizado para o tratamento do cncer de clon. 

Uma condio que tambm facilita a proliferao das clulas doentes  seu metabolismo diferenciado. Para se multiplicar sem freio, elas acabam se valendo de um estoque fenomenal de glicose, o combustvel usado normalmente por toda clula para funcionar. E tambm recorrem a substncias das quais extraem energia como o aminocido glutamina. Grupos de pesquisadores esto trabalhando para encontrar meios de impedir a utilizao das duas substncias  glicose e glutamina  pelas clulas tumorais.

Exploram-se ainda os aspectos ligados  imunidade. A proposta  fazer com que mecanismos normais do sistema imunolgico aprendam a reconhecer a clula doente, o que no ocorre normalmente no cncer. Um dos medicamentos em uso no Pas, o ipilimumabe (Bristol-Myers Squibb), combate o melanoma, o mais agressivo dos cnceres de pele, por essa via. A tendncia  dar remdios que curem, sem a necessidade de cirurgias e mutilaes, afirma Antonio Carlos Buzaid, chefe do Centro Avanado de Oncologia do Hospital So Jos, em So Paulo. 

Uma das linhas mais recentes em pesquisa investiga o que os pesquisadores chamam de assinatura do tumor. Descobriu-se que as clulas tumorais despejam na corrente sangunea fragmentos de seu prprio material gentico (o DNA tumoral). Esse material, acreditam os cientistas, pode servir como indicativo de vrias situaes. Uma delas  apontar se o tratamento est fazendo efeito. Outra seria auxiliar no diagnstico extremamente precoce da doena, em um estgio que at hoje a medicina no foi capaz de atingir.

Toda essa complexidade que caracteriza a doena est desencadeando o surgimento de um esquema de trabalho interdisciplinar no qual os oncologistas e cirurgies trabalham cada vez mais integrados a equipes compostas tambm por oncogeneticistas, patologistas e bioqumicos. O grupo maneja informaes fundamentais para determinar qual ser o roteiro da terapia de cada paciente. O papel de cada membro do time tambm ganha contornos mais atuais. Antes fazamos o diagnstico para conhecer as caractersticas do tumor e seu estgio. Agora, procuramos genes que ajudam a definir os medicamentos que sero dados, diz Isabela Cunha, responsvel pelo Departamento de Patologia Molecular aplicada ao diagnstico do Hospital A. C. Camargo.

E cresce a aproximao entre os mdicos e os cientistas que esto no laboratrio. A troca de informaes e sua aplicao no tratamento so cada vez mais essenciais, diz o bilogo e bioqumico Emmanuel Dias-Netto, do Centro Internacional de Pesquisa do hospital paulista. No cotidiano, Dias-Netto, que participou dos principais estudos internacionais do genoma,  pea-chave na discusso de casos intrincados de cnceres hereditrios. Em seu laboratrio, h mquinas que sequenciam o genoma inteiro de um tumor ou do paciente em um dia. Mas  um recurso ainda usado em carter experimental e reservado a raros casos.

A nova dinmica j se reflete em mudanas na estrutura fsica dos principais hospitais. No Hospital do Cncer de Barretos, no interior de So Paulo, foram abolidos os consultrios individuais para ver pacientes. No dia destinado ao atendimento dos doentes com tumores de cabea e pescoo, por exemplo, os especialistas dessa rea ficam em uma sala coletiva onde se consultam mutuamente sobre os casos. L esto oncologistas clnicos, cirurgies, radioterapeutas, especialistas em quimioterapia. Na hora de examinar algum, vo a um consultrio onde so aguardados pelos pacientes e por seus pronturios. Para o mesmo andar destinado a esse ambulatrio tambm foi remanejado o servio de odontologia. Isso agiliza o atendimento e permite que ele seja mais completo, diz Vincius Vasquez, diretor clnico do Hospital de Barretos. O modelo foi adaptado do hospital MD Anderson, nos EUA. 

Ver-se diante do fato de que o cncer no pode ser tratado com uma s receita tambm obrigou a medicina a tornar mais malevel a sua definio de cura da doena. Segundo o conceito clssico, podia se dizer curada a pessoa que estivesse cinco anos sem a enfermidade. Hoje, com o conhecimento a respeito das peculiaridades de cada tumor, isso no  mais aplicvel a todos os casos. Em cnceres de estmago e pulmo, que so muito agressivos,  possvel falar em cura quando a doena no se manifesta depois de cinco anos aps o tratamento. Mas para alguns tipos de cncer de mama esse prazo  maior, diz Rafael Kalics, diretor do Instituto Oncoguia, entidade de apoio aos pacientes.

Apesar das diferenas,  incontestvel que a medicina alcanou um patamar histrico de vitria. Segundo o Instituto Nacional de Sade dos EUA, h 38 anos, naquele pas, metade das pessoas com cncer era curada. Hoje, so 68%. Entre as crianas, a taxa mdia de cura era de 62%. Atualmente, est em 81%. Nos casos de tumor de tireoide flagrados no comeo, as estatsticas americanas mostram que, aps cinco anos, 99,9% dos pacientes esto livres da doena. 

 sabido tambm que dificilmente haver uma nica frmula que cure todos os gneros de tumor. O caminho ser o da personalizao do tratamento, diz o oncologista Stephen Stefani, do Instituto do Cncer do Hospital Me de Deus, em Porto Alegre. Tudo isso graas ao avano na compreenso da enfermidade. E quanto mais estudarmos de que forma as clulas envelhecem, mais saberemos sobre a doena, garantiu  ISTO Phillip Sharp, prmio Nobel de Medicina em 1993 e hoje diretor do Laboratrio de Estudos do Cncer do Massachusetts Institute of Technology, nos Estados Unidos.

